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90天的健康观察期,一道投保人难以逾越的“红线”——保险调解系列讲座(3)

来源:咸宁市人民调解中心 时间:2020-08-19

调解案例简介

日前,市保调委收到并调解处理一件某人寿保险的保单合同纠纷案例:2019年7月1日,家住咸安区的程女士,在某人寿保险公司产品网上为自己投保了一份名为“康多保”短期防癌重大疾病责任保险,当年10月份,程女士向保险公司报案:因身体不适,前往医院求诊,经诊断确诊为乳腺癌需住院治疗。程女士治疗后,向保险公司办理理赔,保险公司接到理赔申请,经过调查核实,发现程女士9月20曾在医院进行了影像检查,检查结果显示其胸部有肿块,肿瘤待排。保险公司以申请人在健康观察期内诊疗,涉及保单约定的责任免除事项,答复不予赔付处理。程女士对此理赔结论不满,向市保调委进行求助。

受理纠纷后,市保调委及时将相关信息反馈到涉案保险公司,督促涉案保险公司进行回复和跟访。保险公司方面答复,程女士保单生效以后,有不低于90天的健康观察期,如果被保人在这90天的健康观察期内发生保险事故,是会触及这份重疾保单的责任免除事项,不予赔付的。虽然程女士正式确诊及治疗是在10月份,已经超过本保单90天健康观察期的要求,但实际上她在投保后的9月份即出现身体不适,去医院检查提示胸部肿块,肿瘤待排,即使是在90天以后才去治疗,但其发生病症及检查事项尚未超过本保单90天的健康观察期。因此,对于这次理赔申请涉及责任免除约定的期限问题决定不予理赔。

为了平息矛盾,市保调委安排接访投保人程女士,经过与程女士交谈,原来程女士知晓当初检查结果以后,担心保险投保时间太短,会影响保险理赔,于是等到10月中旬才去医院做进一步住院和诊疗,最后确诊为乳腺恶性肿瘤。针对双方的发生答复事项,以及对此问题的反馈意见,经过市保调委综合研判分析后,分别向当事人进行了反馈和解释,对投保人程女士的疑问,再次进行了梳理解析,详细说明了保险结论给付的依据和缘由,程女士这才有所领悟。

案例分析

根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条规定:投保人提出保险要求,经保险人同意承保,保险合同成立。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。依法成立的保险合同,自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或附期限。保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

本起保单纠纷中,投保人程女士的保单虽然在2019年7月1日起交费生效,单保险合同条款中已经明确约定,对于在保单生效日起90天健康观察期内发生的重疾不承担保险责任。而程女士在2019年9月份因身体即出现不适,已经检查为提示有胸部肿块,肿瘤待排,虽然程女士规避了该保单的健康观察期,在保单观察期满90天以后,才去医院进一步检查确诊了重疾,但程女士观察期内已经进行检查,与保单观察期满后的保险责任密切相关,发生本合同约定的责任免除事项。

人民调解委员会专业律师胡超先生与市保调委共享分析本案例后说:重大疾病保险是人身健康类保险中很常见的一种,也是保险消费者投保比较多的险种。对于这种有代表性的健康类保险,保险合同普遍都有明确约定保险责任的开始承担的健康观察期,提醒保险消费者关注保险期间。在本保险纠纷案例中,程女士对于保险责任约定的保障期限产生了理解上误区,认为在保险健康观察期内即使确诊了大病,认为只要放到保险健康观察期满以后去治疗和申请,就可以万无一失。而实际上,为了保障保险人和被保人双方的利益,保险都有详细列明规定的健康观察期,保险期间,宽限期等关键期限。在约定的保险期间内若符合理赔条件,保险人会承担相应的里理赔责任,若未达到健康观察期发生事故,即使等到健康观察期满而办理理赔,不符合保险合同约定,保险人将有很可能免除保险责任。

纠纷风险提示

保险消费者在保险人处投保了健康类保险产品,特别是短期健康类险种,被保险人在保险期间内发生了保险合同上约定的保险责任的保险事故情形,关注保险期间的约定事项,建议及时向保险公司咨询或报案,是否符合保险责任的内容。保调委提醒保险消费者,在被保人出险后及时拨打保险公司的客服热线或咨询保单客户服务人员,并按照保险合同的要求准备好相关所须材料及时办理手续,以便于保险人做出及时快速的核定。


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