您当前的位置 : 首页 >>正文

司法鉴定所对交通事故受害人童某某颅脑损伤、右眼视力障碍伤残等级及三期进行法医临床鉴定案

来源:咸宁市司法局 时间:2020-04-15
案例内容
【案情简介】

2018年12月09日21时许,童某某驾驶二轮摩托车在某县某镇某大道路段时被一辆重型自卸货车撞倒,致其头面部、胸部及双下肢受伤,伤后在某县人民医院住院治疗,出院后感右眼视物不清、右足活动受限等,诉讼中法院委托法医司法鉴定。

【鉴定过程】

(一)病历摘要 :

某甲医院住院病历记载(住院号XXX):入、出院日期:2018年12月09日-01月09日。因“头面部、胸部及双下肢外伤约1小时,伴昏迷”入院,门诊予以伤口包扎止血、输液、吸氧等处理,并行头胸部CT拍片检査后,以“多处损伤”收入院。伤后精神欠佳,未进食,大、小便未解,体力明显下降。既往胆囊结石行胆囊切除术。查体:神志清楚,右额部头皮软组织肿胀,右眉弓外上方可见长约2cm裂伤,少许渗血,其周围可见片状挫擦伤,右眼睑肿胀,右侧瞳孔4.0mm,直接对光反射迟钝,间接对光反射灵敏,左侧瞳孔直径约2.5mm,直接、间接对光反射灵敏,右眼视力差,左眼视力尚可,鼻腔可见血迹,颈软,胸廓无畸形,左侧胸部局部压痛,双肺呼吸音粗糙,心音有力,律齐,腹平软,右上腹可见长约12cm手术瘢痕,全腹无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,左膝部局部压痛,右足背见大小约4×2cm皮肤挫裂伤,部分组织缺失,皮缘不齐,严重污染,余肢体关节活动尚可。入院后急诊清创缝合术,术后予以输液、止血、抗炎、改善脑代谢、护胃、营养神经及肌注TAT等治疗,并多次请眼科会诊,期间赴上级医院眼科会诊考虑右眼视神经挫伤,并予以相应治疗。出院诊断:1.开放性颅脑损伤中型(左颞顶叶脑挫裂伤、左中颅窝骨折、右额部头皮血肿、皮肤挫擦裂伤);2.右眼损伤(右眼视神经损伤;右侧眼眶顶壁骨折、右侧眼眶积气);3.面部损伤(右侧颧弓骨折、左侧上颌窦前壁及外后壁骨折);4.胸部损伤(左侧第6肋骨折);5.右足外伤(右足皮肤软组织挫裂伤、皮肤缺损并拇短伸肌腱断裂);6.左膝部软组织损伤。

2018年12月09日局麻下行清创缝合、肌腱吻合术,手术记录:术中探查见右足背见大面积皮肤挫裂伤,见约4cm×2cm皮肤缺损、1cm×1cm皮肤裂伤,挫伤严重,严重污染,皮缘不齐,活动性出血,足背动脉搏动可触及,右足拇短伸肌腱断裂,适当修剪创缘,3-0可吸收线修复肌腱,清洗创口,逐层缝合创口,右下肢行石膏托外固定术。

出院时情况:间断头痛、头晕不适,张口及进食时右侧颞部疼痛,右眼视力明显下降,左胸部、右足部活动时疼痛不适,余无异常。查体:生命体征平稳,精神可,右额部肿胀消退,右侧瞳孔3.5mm,直接对光反射稍迟钝,间接对光反射灵敏,左侧瞳孔直径约2.5mm,直接、间接对光反射灵敏,右眼近距离可辨指数,张口约2.5指,咬合关系尚可,左侧胸部局部压痛,左膝部压痛轻,右足背裂伤处愈合可,局部稍肿胀、压痛,伤处结痂大部分脱落,余肢体关节活动好。

某乙医院门诊病历2018年12月12日记载:主诉:右眼外伤3天。现病史:诉右眼视力模糊。既往史:无特殊。体检:右眼VOD FC/40cm,右眼睑皮肤紫胀,结膜透明,瞳孔中度大,RPD(+),直接光反射消失,间接光反射灵敏;VEP示右眼视力下降。诊断:右眼视神经损伤。治疗:1.激光冲击治疗;2.神经营养。

某丙医院2018年12月12日双眼FVEP检查报告:右眼P2峰时轻度延迟,P2振幅重度降低;左眼P2峰时中度延迟,P2振幅正常。

(二)法医学检验

1、检验日期:2018年1月21日

2、检验地点:本所鉴定室

3、在场人员:记录人许某

4、检验方法:按照《法医临床检验规范》(SF/Z JD0103003-2011)、《法医临床影像学检验实施规范》(SF/Z JD0103006-2014)进行检验。

5、使用的仪器设备:直尺、卷尺、阅片灯、照相机等。

6、法医学检查:

(1)被鉴定人神清语晰,步入诊室,精神可,对答切题,能够配合进行身体检查。

(2)体格检查:右眉弓外缘有一3cm缝合伤疤,右眼视物眼前手动,左眼视力1.2;右足背有一7×1cm皮肤缝合增生疤痕,右足各趾活动功能尚可。自诉右眼视物不清,头痛不适,右足肿胀,时感不适等。

(3)阅送检影像学资料:

2018 年12月09日某甲医院颅脑CT平扫片(片号XXX)所见:左侧颞顶叶见斑片状高密度影,各脑室大小、形态及位置正常,脑池、脑沟、裂无异常,中线结构无移位。调骨窗:左侧中颅窝底连续性中断,见线状密度减低影,右额部头皮软组织肿胀。影像学诊断意见:1.左颞顶叶脑挫裂伤;2.右额部头皮血肿;3.左中颅窝骨折。

2018年12月09日某甲医院胸部CT平扫片(片号XXX)所见:左侧第6肋皮质皱褶,双侧部分肋骨骨质密度增高。影像学诊断意见:1.左侧第6肋骨折;2.双侧部分肋骨陈旧性骨折。

2018年12月09日某甲医院右胫腓骨中下段、右足X线片(片号XXX)所见:右足第二趾近节基底部外缘局部骨皮质欠连续,考虑骨折可能;右胫腓骨中下段未见明确骨折X线征,踝关节结构显示可。

2018年12月10日某甲医院颅脑CT平扫片(片号XXX)所见:左侧颞顶叶见结节状及斑片状高密度影,最大病灶大小约9.9mm×20.2mm,灶周见水肿低密度影,余无异常,中线结构无移位。调骨窗:右侧前颅窝及左侧中颅窝底连续性中断,见线状密度减低影,右侧颜面部及右侧额颞顶部头皮软组织肿胀;左侧顶骨及左侧枕骨多发见不规则形骨质密度减低影,境界清楚,密度不均匀,见斑点状致密影,内外板皮质欠完整,部分边缘似硬化,左侧顶骨略膨胀性改变。影像学诊断意见1.左侧颞顶叶脑挫裂伤;2.右额颞顶部头皮血肿;3.右侧前颅窝及左中颅窝骨折;4.左侧顶骨及左侧枕骨低密度灶,性质待定。

2018年12月10日某甲医院双侧眼眶CT平扫片(片号XXX)所见:右侧眼眶顶壁连续性中断,见线状密度减低影,右侧眼眶内见小类圆形气体透光影,双侧眼眶余构成骨未见明显骨折征象,双侧视神经管显示无异常;双侧眼球大小、形态及位置正常,眼环光整,球内结构清晰显示;双侧眼外肌对称显示,无明确异常表现,双侧球后脂肪间隙清晰;右侧颜面部软组织肿胀。影像学诊断意见:1.右侧眼眶顶壁骨折;2.右侧眼眶积气。

2018年12月10日某甲医院颌面部CT平扫片+三维重建(片号XXX)所见:右侧颧弓连续性中断,见线状密度减低影;左侧上颌窦前壁及外后壁连续性中断,见线状密度减低影;右侧颜面部软组织肿胀。影像学诊断意见:1.右侧颧弓骨折;2.左侧上颌窦前壁及外后壁骨折。

2019年01月08日某甲医院颅脑CT平扫片(片号XXX)所见:左侧颞顶叶见结节状及斑片状等及稍高密度影,境界不清,灶周见水肿低密度影左侧侧脑室三角区受压变窄,中线结构无移位。调骨窗:右侧前颅窝及左侧中颅窝底连续性中断,见模糊线状密度减低影;左侧顶骨及左侧枕骨多发见不规则形骨质密度减低影,境界清楚,密度不均匀,顶骨病灶内见斑点状致密影,内外板皮质欠完整,部分边缘似硬化,左侧顶骨略膨胀性改变。影像学诊断意见:1.左侧颞顶叶脑挫裂伤吸收期改变;2.右侧前颅窝及左中颅窝骨折(结合前片);3.左侧顶骨及左侧枕骨低密度灶,性质待定。

2019年01月08日某甲医院胸部CT平扫片(片号XXX)所见:左侧第6肋连续性中断,见线状密度减低影,局部骨质密度增高,双侧部分肋骨骨质密度增高,部分见模糊线状密度减低影,断端见骨痂生长;两肺、支气管正常。影像学诊断意见:1.左侧第6肋骨折;2.双侧多发陈旧性肋骨骨折。

2019年03月14日某甲医院颅脑CT平扫片(片号XXX)所见:左侧颞叶见斑片状低密度影,境界清楚;左侧侧脑室略扩大扫描所见,脑池、脑沟、裂无明确异常所见。调骨窗:颅骨未见明显骨折征象,影像学意见:左侧颞叶脑软化灶。

4、2019年03月25日某某医学院电生理实验室视觉电生理报告:右眼P1波潜伏期稍延长,波形分化欠佳,呈“W”形,左眼P1波潜伏期在正常范围,波形分化欠佳,呈“W”形;侧差右眼潜伏期延长,右眼VEP波幅相对降低明显。右眼视觉传导通路功能障碍。VEP查视力:左眼:0.6(-0.50D-1.25D×10);右眼0.15(+1.00D)。

【分析说明】

1、根据案情介绍、法医学检查所见结合送检病历材料及影像学阅片所见和双眼视觉电生理检查结果,认为被鉴定人童某某2018年12月09日所受损伤主要为:(1)中型颅脑损伤(左颞顶叶脑挫裂伤、右侧前颅窝及左中颅窝骨折、右额部头皮血肿、头皮挫擦裂伤);(2)右眼损伤(右眼视神经损伤、右侧眼眶顶壁骨折、右侧眼眶积气);(3)面部损伤(右侧颧弓骨折、左侧上颌窦前壁及外后壁骨折);(4)左侧第6肋骨折;(5)右足皮肤软组织挫裂伤,皮肤缺损并拇短伸肌腱断裂;(6)左膝部软组织损伤。

2、被鉴定人头部外伤后,局部有明显外伤史及临床症状和体征,伤后CT平扫显示左颞顶叶脑挫裂伤、左中颅窝骨折等影像学特征,入院后经保守治疗后,病情稳定。伤后6月余法医检见时诉头痛不适等,颅脑CT复查显示左侧颞叶脑软化灶形成,据此,结合脑挫裂伤影像学特征及临床表现,认为符合器质性颅脑损伤致后遗左侧颞叶脑软化灶形成伴有神经系统症状,根据《人体损伤致残程度分级》5.10.1.2条之规定,评定为十级伤残。

被鉴定人头面部损伤后,局部有明显外伤史,伤后出现右眼视物不清等症状,伤后CT平扫显示右侧前颅窝骨折、右侧眼眶顶壁骨折、右侧颧弓骨折等,住院期间经某大学人民医院双眼FVEP检查提示右眼视神经损伤。本次鉴定时经双眼视觉电生理复查(PRVEP、LED VEP)显示右眼PRVEP异常(P1 波潜伏期较左眼延迟10.3%,N1-P1振幅较左眼下降53% ),据此,结合外伤史、病理表现、临床过程等,认为右眼视觉传导通路功能障碍诊断明确,应与本次交通事故外伤有直接因果关系,目前右眼最佳矫正视力为0.15(+1.00D),参照视力损害与盲目采用WHO分级标准(2003年,WHO)分类,属右眼中度视力损害(视力损害1级),根据《人体损伤致残程度分级》5.10.2.15条之规定,评定为十级伤残。

3、被鉴定人中型颅脑损伤后遗左侧颞叶脑软化灶形成6月余,现病情较稳定。根据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期营养期评定规范》4.7.2条之规定,伤后误工期180日,护理期60日,营养期60日。

4、被鉴定人中型颅脑损伤后遗神经系统症状、左侧第6肋骨折等,后期需门诊复查,后期治疗费用原则上按实际发生额赔付;如需提前结案,参照鄂司鉴协[2018]6号文件《关于人体损伤致残程度鉴定若干问题的指导意见》第8.3.1、8.3.4、8.3.7条的规定,颅脑损伤后遗症给予作业疗法1000元,颅脑损伤致视力下降,给予作业疗法1000元,胸部损伤后给予对症治疗1000元。

【鉴定意见】

被鉴定人童某某在交通事故中受伤致中型颅脑损伤后遗左侧颞叶脑软化灶形成、右眼视力障碍等等,一处伤情评定为十级伤残,另一处伤情评定为十级伤残,建议多等级伤残赔偿指数为0.12;建议自受伤之日起,给予误工期180日,护理期60日,营养期60日;建议给予后期治疗费用3000元或据实赔付。


收起
人民调解
政务微信
政务微博
返回顶部
咸宁司法微信公众号
咸宁人民调解微信公众号
咸宁司法官方微博
x